Використання первинної облікової документації у клінічних випробуваннях

Клінічне випробування (дослідження) лікарського засобу є  науково-дослідницькою роботою, що проводиться з метою  оцінки безпечності та (або) ефективності лікарських засобів.

За інформацією Державного експертного центру МОЗ України “всього зараз в Україні триває 502 активних клінічних випробування”, найбільше – в галузі онкології[1].

Для досягнення мети клінічного випробування важливим є належний документальний супровід саме процесу його проведення, тобто відображення у відповідних документах процесу та результатів виконання протоколу клінічного випробування.

Як свідчить практика, найчастіше під час проведення клінічних випробувань дослідники в якості первинної медичної документації використовують медичні картки амбулаторних хворих. Проте питання відповідності їх використання вимогам чинної нормативно-правової бази вимагає детального аналізу.

Відповідно до п. 2.1. Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань, затвердженого наказом МОЗ від 23.09.2009 р. № 690[2] (далі – Порядок № 690), первинні медичні документи визначено як оригінальні документи, дані і записи (наприклад, медичні карти стаціонарних хворих, медичні карти амбулаторних хворих, лабораторні записи, службові записки, щоденники досліджуваних або опитувальники, журнали видачі лікарських препаратів, роздруківки приладів, верифіковані та засвідчені копії або розшифровки фонограм, мікрофіші, фотографічні негативи, мікроплівки або магнітні носії, рентгенівські знімки, адміністративні документи, записи, що зберігаються в аптеці, лабораторії та у відділенні інструментальної діагностики, осіб, які беруть участь у клінічному випробуванні, тощо).

З наведеного випливає, що до цього переліку належать медичні картки амбулаторних хворих.

Визначення форм цих карток покладено на МОЗ, оскільки згідно з п. 3 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого постановою КМУ від 25.03.2015 р. № 267[3], Міністерство затверджує форми первинної облікової документації, яка використовується в закладах охорони здоров’я незалежно від рівня надання медичної допомоги і форми власності, порядок її видачі та заповнення.

В межах своїх повноважень, МОЗ України наказом від 14.02.2012 р.
№ 110 “Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування”[4] (далі – Інструкція) затвердило Форму первинної облікової документації № 003/о “Медична карта стаціонарного хворого № ____” та Інструкцію щодо її заповнення та Форму первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого №___” та Інструкцію щодо її заповнення.

Зі змісту Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого №___ ”, випливає те, що форма № 025/о є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно- поліклінічну допомогу (п.2).

Подібне положення міститься и Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003/о “Медична карта стаціонарного хворого №___ ”. Зокрема, форма № 003/о є основним медичним документом, що заповнюється на кожного хворого, який влаштовується на стаціонарне медичне лікування, та ведеться в усіх закладах охорони здоров’я, які надають стаціонарну допомогу, та санаторіях

Загалом, потрібно звернути увагу на відмінності у загальній назві медичних документів, до переліку яких включено медичну картку амбулаторного хворого та медичну картку стаціонарного хворого. Згідно з Порядком № 690 – первинні медичні документи, а згідно з Інструкцією – первинні облікові документи. А також зробити висновок, що основне призначення цих форм – облік осіб, які лікуються амбулаторно (або вдома) або стаціонарно, але Інструкція не передбачає використання зазначених карткок для супроводження клінічних випробувань.

Разом з тим, використання медичних карток амбулаторного хворого (медичних карток стаціонарного хворого) під час здійснення клінічних випробувань має декілька логічних пояснень.

Перше з них випливає зі змісту самого Порядку № 690. Хоча цей Порядок не містить чітких вказівок (обов’язку) щодо використання медичних карток амбулаторного хворого для записів під час проведення клінічних випробувань, необхідність їх використання простежується “між рядків”.

Згідно з п. 5.2. розділу V Порядку № 690 заклад охорони здоров’я, який у Порядку №690 називається лікувально-профілактичний заклад (далі – ЛПЗ), залучається до проведення клінічного дослідження у разі, якщо первинна медична документація (медична карта стаціонарного хворого/ амбулаторного хворого) ведеться відповідно до вимог законодавства та є можливості її зберігання (у архівному приміщенні) не менше ніж 15 років після завершення клінічного випробування.

Безпосередньо первинні медичні документи згадуються серед визначень термінів та у додатку 1 до Порядку № 690. Цим додатком закріплено перелік основних документів клінічного випробування, які зберігаються у ЛПЗ та місці проведення випробування та у спонсора. Отже, під час проведення клінічного дослідження первинні медичні документи мають зберігатися в архіві (файлі) дослідника (ЛПЗ).

На підставі п. 3.10 розділу ІІІ Порядку № 690 реєстрація, обробка і збереження отриманої під час клінічного випробування інформації мають забезпечувати коректне надання, інтерпретацію і верифікацію даних.

З виконанням цього обов’язку пов’язане друге пояснення. Затверджені форми медичних карток амбулаторного хворого (форма № 025/о) та стаціонарного хворого (форма № 003/о) дозволяють здійснювати документальне оформлення участі особи у клінічному випробуванні, оскільки містять поля для внесення сигнальних позначок, діагнозів, профілактичних оглядів, передбачають ведення щоденнику, в якому записуються скарги хворого, об’єктивні дані, діагноз, перебіг хвороби і призначення лікаря, вкладні листки з даними профілактичного огляду та ін., тобто дозволяють фіксувати результати обстежень та дані, які свідчать про зміну стану здоров’я суб’єкта дослідження під час участі у випробуванні.

Третє пояснення випливає з ролі і значення первинних медичних документів, які їм відведено у Настанові “Лікарські засоби. Належна клінічна практика” СТ-Н МОЗУ 42-7.0:2008, затвердженій наказом МОЗ від 16.02.2009 р. № 95 (далі – Настанова № 95)[5].

Планування, проведення та звітність усіх клінічних випробувань, у тому числі досліджень з оцінки біоеквівалентності, здійснюються з дотриманням вимог та принципів Належної клінічної практики (GCP). Це положення міститься у п. 3.7 розділу ІІІ Порядку № 690 і, відповідно, зобов’язує дослідників та інших учасників клінічних випробувань керуватись Настановою № 95.

Аналізуючи зміст Настанови № 95 щодо використання первинних облікових документів у клінічних випробувань, привертають увагу такі положення:

- дослідники зобов’язані вести записи, які документально підтверджують, що суб’єкти отримують досліджуваний препарат у передбачених протоколом дозах, і які повністю враховують кількість досліджуваного(их) препарату(ів), отриману від спонсора (п. 4.6.3);

- дані, наведені в індивідуальних реєстраційних формах, мають відповідати первинним документам, з яких вони перенесені, або відмінності повинні бути пояснені (п. 4.9.2);

- монітор відповідно до вимог спонсора повинен засвідчити, що випробування проводилося й документувалося належним чином, за допомогою виконання таких функцій (якщо це має відношення до справи й необхідно для випробування та місця випробування):

м) перевіряє точність, повноту, актуалізацію та постійне ведення первинних та інших документів випробування;

п) перевіряє точність і повноту даних в індивідуальних реєстраційних формах, первинних та інших документах випробування, а також їх відповідність у цих документах. Особливо ретельно монітор повинен перевірити, що дані, передбачені протоколом, правильно занесені в індивідуальні реєстраційні форми і відповідають первинним документам (п. 5.18.4).

- спонсор має гарантувати, що в протоколі чи іншій письмовій угоді зазначено, що дослідник/медичний заклад буде дозволяти проводити пов’язані з випробуванням моніторинг, аудити, перевірки з боку експертної ради/незалежного етичного комітету й інспекції з боку регуляторних органів, надаючи при цьому прямий доступ до первинних даних/документів (п. 6.10).

Отже, медичні карти стаціонарних хворих, медичні карти амбулаторних хворих: 1) підтверджують, що суб’єкт дослідження на момент його включення у дослідження відповідав встановленим критеріям, та містять важливі для дослідження відомості про суб’єкта; 2) дозволяють фіксувати результати досліджень і всі дані щодо стану здоров’я (змін у стані здоров’я) суб’єкта дослідження під час випробування; 3) забезпечують доступ суб’єкта дослідження і лікаря до даних, які необхідні (корисні) для прийняття клінічних рішень щодо його здоров’я (наприклад, у зв’язку з лікуванням іншого захворювання); 4) виступають першоджерелом для заповнення індивідуальних реєстраційних форм та інших документів клінічного випробування.

Опосередковано використання медичних карток амбулаторних хворих та медичних карток стаціонарних хворих можна підтвердити позицією Державного експертного центру МОЗ України. За словами заступника директора Центру для пацієнта участь у клінічному випробуванні – це безкоштовне лікування, при чому не лише досліджуваними лікарськими засобами, але й препаратами супутньої та базової терапії, та проходження регулярних обстежень і контроль свого стану здоров’я, доступ до інноваційних лікарських засобів[6].

Разом з тим, побудова таких складних доводів на користь використання медичних карток амбулаторних хворих та медичних карток стаціонарних хворих при виконанні клінічних випробувань не полегшує практику у цій сфері та загалом не сприяє збільшенню випробувань в Україні. Очевидно, що використання медичних карток амбулаторних хворих (так само як і стаціонарних хворих) потребує внесення конкретизуючих положень як до Порядку № 690, так і до Інструкції.

Наступним складним практичним питанням документального супроводу клінічних випробувань є питання особливостей ведення медичних карток амбулаторного хворого саме у межах клінічного випробування. Така потреба виникає у разі залучення до клінічного випробування особи, яка амбулаторно лікується в іншому ЛПЗ або у цьому ж ЛПЗ, проте в інших підрозділах. Заведення медичної картки амбулаторного хворого для проведення клінічного випробування здійснюється і в тому випадку, коли особа має у цьому ЛПЗ таку медичну картку, проте дослідження лікарського засобу, що відповідно до протоколу випробування не передбачає госпіталізації, здійснюється на базі стаціонару.

Оцінюючи наведену практику з точки зору положень нормативно-правових актів, потрібно звернути увагу на п. 3 Інструкції, на підставі якого  на кожного хворого в поліклініці ведеться одна форма № 025/о незалежно від того, лікується він в одного чи декількох лікарів. Водночас відповідно до п. 3.10 розділу ІІІ Порядку № 690 основні документи, які наведено у додатку 1, мають зберігатися не менше ніж 15 років після завершення клінічного випробування в архівному приміщенні.

Отже, медична картка амбулаторного хворого, який бере участь у клінічному випробуванні, під час дослідження має зберігатися у дослідника, а після його завершення – в архівному приміщенні ЛПЗ, яке було залучене до проведення дослідження.

Проте підставою для архівування медичної картки амбулаторного хворого, виходячи з Інструкції, є лише її обсяг. Так, п. 24 Інструкції передбачено, що якщо форма № 025/о стає об’ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно заповнити новий примірник форми, виконуючі встановлені вимоги, а використану форму здати в архів.

Використання медичної картки амбулаторного хворого у клінічних випробуваннях, які провадяться на базі стаціонару ЛПЗ, також не зовсім відповідає Інструкції, оскільки відповідно до п. 21 у випадку госпіталізації хворого у стаціонар, що об’єднаний з поліклінікою, форма № 025/о передається до стаціонару і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті форма № 025/о з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

Цілком очевидно, що ведення лише однієї медичної картки амбулаторного хворого для обліку амбулаторного лікування та для обліку участі у клінічному випробуванні не дозволяє одночасно виконати вищенаведені вимоги Інструкції та Порядку № 690.

Отже, ведення облікової картки амбулаторного хворого саме для потреб клінічного випробування є зручним практичним виходом з цієї ситуації нормативно-правової неузгодженості. Однак, подібна практична модель застосування медичних карток амбулаторного хворого для здійснення клінічних випробувань все ж потребує відповідного врегулювання з огляду на віднесення законодавцем цього питання до компетенції МОЗ України.

Ймовірно, що таких труднощів можна уникнути у разі ведення форми № 025/о в електронному форматі, як це передбачено п. 25 Інструкції. До електронної картки має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії. При цьому дані щоденника мають бути роздруковані та засвідчені підписом лікуючого лікаря. Проте для цього має використовуватися належним чином сертифіковане програмне забезпечення, яке доступне лише обмеженому колу закладів охорони здоров’я.

Отже, оскільки медична картка амбулаторного хворого (медична картка стаціонарного хворого) належить до основних документів клінічного випробування, тобто документів, які дозволяють оцінити проведення випробування та якість отриманих даних, її використання при проведенні клінічного випробування має бути конкретизоване шляхом внесення змін до нормативно-правових актів.

Так, до Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № № 025/о “Медична картка амбулаторного хворого №____” та до Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003/о “Медична карта стаціонарного хворого №___ ” потрібно внести зміни, які дозволяють використання цієї форми при здійсненні клінічних випробувань.

У Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань варто прописати, що інформація про хід (проведення) клінічного випробування (зокрема про процедури, передбачені протоколом клінічного випробування або опис застосування лікарського засобу при випробуванні, а також дозування і схеми застосування досліджуваного(их) препарату(ів)) супроводжується записами до медичної картки амбулаторного хворого (медичної картки стаціонарного хворого).

Також у названих документах необхідно вирішити питання ведення медичних карток амбулаторного хворого, якщо особа у цьому ЛПЗ лише бере участь у клінічному випробуванні, однак не звертається по допомогу, або якщо амбулаторні хворі будуть брати участь у дослідженнях на базі стаціонару, та архівування названих медичних карток.

[1] Скільки клінічних випробувань відбувається в Україні та чому це важливо. Українська правда. Життя. 4 жовтня 2018. URL: https://life.pravda.com.ua/columns/2017/10/10/226887/

[2] Порядок проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань: наказ МОЗ України від 23 вересня 2009 р. № 690. URL: http://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1010-09

[3] Положення про Міністерство охорони здоров’я України: постанова КМУ від 25 березня 2015 р. № 267. URL: http://zakon.rada.gov.ua/laws/show/267-2015-%D0%BF

[4] Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування: наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110. URL: http://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0661-12

[5] Настанова “Лікарські засоби. Належна клінічна практика” СТ-Н МОЗУ 42-7.0:2008, затверджена наказом МОЗ України від 16.02.2009 р. № 95. URL: http://www.dec.gov.ua/index.php/ua/nastanovi

[6] Ковтун Л. Що таке клінічні випробування, та чи потрібні вони українцям. Українська правда. 17 жовтня 2017. URL: https://life.pravda.com.ua/columns/2017/10/10/226887/