"Я практикую неотложную медицину в течение 30 лет. В 1994 году я изобрел систему визуализации для обучения интубации, процедуры вставки дыхательных трубок. Это побудило меня провести исследование этой процедуры и впоследствии преподавать курсы процедур дыхательных путей для врачей во всем мире в течение последних двух десятилетий.
Таким образом, в конце марта, когда в Нью-Йорке началось огромное количество пациентов с болезнью COVID-19, я добровольно провел 10 дней в Bellevue, помогая в больнице, где я тренировался. За эти дни я понял, что мы не выявляем смертельную пневмонию, вызываемую вирусом достаточно рано, и что мы могли бы делать больше, чтобы не доводить пациентов до ИВЛ - и выжить.
Во время долгой поездки в Нью-Йорк из моего дома в Нью-Гемпшире я позвонил своему другу Ника Капуто, врачу скорой помощи в Бронксе, который уже был в гуще событий. Я хотел знать, с чем я столкнулся, как оставаться в безопасности и о его инсайтах по управлению дыхательными путями во время этой болезни. «Богатый опыт, - сказал он, - я ничего подобного не видел раньше».
Он был прав. Пневмония, вызванная коронавирусом, оказала потрясающее влияние на систему больниц города. Обычно в больницах скорой помощи смесь пациентов с состояниями, начиная от серьезных, таких как сердечные приступы, инсульты и травматические травмы, до не угрожающих жизни, таких как незначительные рваные раны, интоксикации, ортопедические травмы и головные боли от мигрени.
Однако в последнее время в Белвью почти у всех пациентов была пневмония в форме Covid. В течение первого часа моей первой смены я вставил дыхательные трубки двум пациентам. Даже у пациентов без респираторных жалоб была Covid-пневмония. Пациент ударился плечом, которому мы сделали рентген, потому что мы беспокоились, что у него коллапс легкого, на самом деле была Covid пневмония. У пациентов, которым мы сделали компьютерную томографию, потому что они получили травмы при падениях, мы случайно обнаружили Covid пневмонию! У пожилых пациентов, которые потеряли сознание по неизвестным причинам и у ряда больных диабетом был обнаружен Covid.
И вот что нас по-настоящему удивило: эти пациенты не сообщали о каких-либо ощущениях проблем с дыханием, хотя рентгенография грудной клетки показала диффузную пневмонию, а уровень кислорода был ниже нормы. Как это могло произойти?
Мы только начинаем осознавать, что Covid пневмония изначально вызывает форму кислородной недостаточности, которую мы называем «тихая гипоксия» - «тихая» из-за своей коварной, трудно обнаруживаемой природы.
Пневмония - это инфекция легких, при которой воздушные мешки наполняются жидкостью или гноем. Обычно у пациентов развивается дискомфорт в груди, боль при дыхании и другие проблемы с дыханием. Но когда впервые появляется Covid-пневмония, пациенты не чувствуют одышку, даже если их уровень кислорода падает. И к тому времени, когда они делают, у них есть тревожно низкие уровни кислорода и пневмония от умеренной до тяжелой (как видно на рентгенограмме грудной клетки). Нормальное насыщение кислородом для большинства людей на уровне моря составляет от 94 до 100%. У пациентов с пневмонией, вызванной Covid, насыщение кислородом составило всего 50%!
К моему изумлению, большинство пациентов, которых я видел, сказали, что они болели в течение недели или около того с лихорадкой, кашлем, расстройством желудка и усталостью, но у них не было дыхания только в тот день, когда они пришли в больницу. Их пневмония явно продолжалась в течение нескольких дней, но к тому времени, когда они почувствовали, что должны были пойти в больницу, они уже были уже в критическом состоянии.
В отделениях неотложной помощи мы устанавливаем дыхательные трубки у критически больных пациентов по разным причинам. Однако за 30 лет моей практики большинство пациентов, нуждающихся в экстренной интубации, находятся в состоянии шока, изменили психическое состояние или вздохнули. Пациенты, которым требуется интубация из-за острой гипоксии, часто находятся без сознания или используют каждую мышцу, чтобы сделать вдох. Они в крайнем положении. Случаи Covid пневмонии очень разные.
Подавляющее большинство пациентов с Covid-пневмонией, которых я встречал, имели удивительно низкое насыщение кислородом - казалось бы, несовместимое с жизнью - но они использовали свои мобильные телефоны, когда мы помещали их на мониторы. Хотя они дышали быстро, у них было относительно минимальное явное расстройство, несмотря на опасно низкий уровень кислорода и ужасную пневмонию на рентгенограмме грудной клетки.
Мы только начинаем понимать, почему это так. Коронавирус атакует клетки легких, которые вырабатывают сурфактант. Это вещество помогает воздушным мешочкам в легких оставаться открытыми между вдохами и является критическим для нормальной функции легких. Когда начинается воспаление от пневмонии Covid, оно вызывает разрушение воздушных мешков и снижение уровня кислорода. Тем не менее, легкие изначально остаются «податливыми», еще не застывшими и не тяжелыми от жидкости. Это означает, что пациенты по-прежнему могут выбросить углекислый газ - и без накопления углекислого газа пациенты не чувствуют одышку.
Пациенты компенсируют низкий уровень кислорода в крови, дыша быстрее и глубже - и это происходит, даже не осознавая этого. Эта тихая гипоксия и физиологический ответ пациента на нее вызывают еще большее воспаление и разрушение воздушных мешочков, а пневмония усиливается, пока уровень кислорода не упадет. В результате пациенты повреждают свои легкие, дыша все тяжелее и тяжелее. 20 % пациентов с Covid-пневмонией переходят во вторую и более опасную фазу повреждения легких. Жидкость накапливается, легкие становятся жесткими, повышается содержание углекислого газа, а у пациентов развивается острая дыхательная недостаточность.
К тому времени, когда у пациентов появляются заметные проблемы с дыханием и они поступают в больницу с опасно низким уровнем кислорода, многим в конечном счете потребуется ИВЛ!
Тихая гипоксия, быстро прогрессирующая до дыхательной недостаточности, объясняет случаи внезапной смерти пациентов с Covid-19 после остановки дыхания. (Похоже, что большинство пациентов с Covid-19 испытывают относительно легкие симптомы и проходят через неделю или две без лечения.)
Основная причина, по которой эта пандемия напрягает нашу систему здравоохранения, заключается в том, что пациенты с травмой легких, когда они поступают в отделения неотложной помощи, вызывают тревогу. Covid-19 в подавляющем большинстве случаев убивает легкие. И поскольку многие пациенты не обращаются в больницу до тех пор, пока их пневмония уже не будет хорошо развита, многие заводят вентиляторы, что приводит к нехватке машин. И однажды на ИВЛ многие умирают.
Избегание использования аппарата ИВЛ является огромной победой как для пациента, так и для системы здравоохранения. Ресурсы, необходимые для пациентов на ИВЛ, ошеломляют. Вентилируемым пациентам требуется несколько успокоительных средств, чтобы они не деформировались или случайно не удалили дыхательные трубки; им нужны внутривенные и артериальные инъекции, лекарства и внутривенные помпы. В дополнение к трубке в трахее, у них есть трубки в желудке и мочевом пузыре. Команды людей должны перемещать каждого пациента, поворачивая его на живот, а затем на спину, два раза в день, чтобы улучшить функцию легких.
Есть способ, которым мы могли бы выявить больше пациентов с Covid-пневмонией быстрее и эффективнее их лечить, и это не потребовало бы ожидания теста на коронавирус в больнице или кабинете врача. Это требует выявления молчаливой гипоксии на ранней стадии через обычное медицинское устройство, которое можно купить без рецепта в большинстве аптек: пульсоксиметр.
Пульсоксиметрия не сложнее, чем использование термометра. Эти небольшие устройства включаются одной кнопкой и размещаются на кончике пальца. Через несколько секунд отображаются два числа: насыщение кислородом и частота пульса. Пульсоксиметры чрезвычайно надежны в выявлении проблем с оксигенацией и повышением частоты сердечных сокращений.
Пульсовые оксиметры помогли спасти жизни двух известных мне врачей скорой помощи, заблаговременно предупредив их о необходимости лечения. Когда они заметили снижение уровня кислорода, оба пошли в больницу и выздоровели (хотя один ждал дольше и нуждался в большем лечении). Обнаружение гипоксии, раннее лечение и тщательный мониторинг, по-видимому, также работали для британского премьер-министра Бориса Джонсона.
Широко распространенный скрининг пульсовой оксиметрии на наличие пневмонии Covid - независимо от того, проверяют ли люди себя дома или идут в клиники или кабинеты врачей - может обеспечить систему раннего оповещения о видах проблем с дыханием, связанных с пневмонией Covid.
Люди, использующие устройства дома, хотели бы проконсультироваться со своими врачами, чтобы уменьшить количество людей, которые приезжают в больницы без необходимости, потому что они неправильно истолковывают показатели своего устройства. Также могут быть некоторые пациенты, которые имеют нераспознанные хронические проблемы с легкими и имеют пограничное или немного низкое насыщение кислородом, не связанное с Covid-19.
Все пациенты, у которых был обнаружен положительный результат на коронавирус, должны иметь пульсоксиметрический мониторинг в течение 2 недель, периода, в течение которого обычно развивается Covid пневмония. Все люди с кашлем, усталостью и лихорадкой должны также иметь мониторинг пульсового оксиметра, даже если они не прошли тестирование на вирус или даже если их тест на мазок был отрицательным, потому что эти тесты имеют точность только около 70%.
Подавляющее большинство американцев, подвергшихся воздействию вируса, не знают об этом.
Есть и другие вещи, которые мы можем сделать, чтобы немедленно не прибегать к интубации и вентиляции. Маневры для позиционирования пациента (когда пациенты лежат на животе и по бокам) открывают нижние и задние легкие, наиболее пораженные при пневмонии Covid. Оксигенация и позиционирование помогали пациентам дышать легче и, по-видимому, предотвращали прогрессирование заболевания во многих случаях. В предварительном исследовании, проведенном доктором Капуто, эта стратегия помогла 3 из 4 пациентам с поздней стадией пневмонии Covid от необходимости в искусственной вентиляции легких в течение первых 24 часов.
На сегодняшний день Covid-19 убил более 40 600 человек по всей стране - более 10 000 только в штате Нью-Йорк. Оксиметры не на 100 процентов точны и не являются панацеей. Будет смерть и плохие результаты, которые невозможно предотвратить. Мы не до конца понимаем, почему некоторые пациенты так болеют или почему у некоторых развивается полиорганная недостаточность. Многие пожилые люди, уже слабые хроническими заболеваниями, и те, у кого основное заболевание легких, очень плохо переносят Covid пневмонию, несмотря на агрессивное лечение.
Но мы можем сделать лучше. Прямо сейчас, многие отделения неотложной помощи или сокрушены этой единственной болезнью или ждут поражения. Мы должны направить ресурсы на выявление и лечение начальной фазы пневмонии Covid на более раннем этапе путем скрининга на скрытую гипоксию.
Пришло время опередить этот вирус, а не преследовать его!"
