Безперервність надання первинної медичної допомоги - що з нею не так?

Діючий порядок надання первинної медичної допомоги містить ряд неоднозначних положень, які стримують реформування первинки. Одне з них - безперервність надання ПМД.

Що таке безперервність, ми усі розуміємо. Проте, виникає питання, що таке безперервність надання первинної медичної допомоги в контексті реформи системи первинки і отримання фінансування з боку Національної служби здоров’я України.

Як це дуже часто буває, проблема з’являється на рівному місці через не дуже якісні нормативні акти, які регулюють те чи інше питання. Так і тут. Наказ МОЗ від 19.03.2018 N 504 від 21 березня 2018 р. «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» (далі – Порядок №504) встановлює ряд вимог до надання первинної медичної допомоги (ПМД). Зокрема одна з них – це безперервність її надання.  При цьому порушення таких актів може потягнути абсолютно реальну відповідальність.

Цитата з Порядку №504, розділ IV:

“1. ПМД надається пацієнтам безперервно.”

Що це означає на практиці? В очах більшості людей безперервність ПМД це можливість потрапити до свого сімейного лікаря в будь-який час. Але давайте трохи пригальмуємо в цих фантазіях, і поміркуємо:

1) чи це можливо?

2) чи це є в якійсь країні світу?

І от десь тут приходить розуміння, що відповідь на обидва питання – ні. Неможливо, і практики такої немає. Сімейний лікар може, в деяких випадках, бути на зв’язку в неробочі години, але це виняток. Усі лікарі мають свій розклад роботи, потребують часу для відпочинку, сім’ї і особистих справ, навчання (так, всі ж ми хочемо передових методик лікування?), іноді і часу похворіти. І тут неважливо, працює такий лікар як найманий працівник в закладі охорони здоров’я, чи є лікарем-підприємцем. Більше того, далеко не всі заклади охорони здоров’я, які мають багато лікарів, працюють цілодобово і без вихідних.

Далі ми маємо наступну цитату з Порядку №504, розділ IV:

«2. ПМД надається пацієнтам відповідно до режиму роботи (години прийому пацієнтів лікарем з надання ПМД), який самостійно визначає надавач ПМД за погодженням із власником.»

Тут, начебто, ніяких питань немає. Цілком логічне твердження. Окрім одного нюансу. Як п.2 узгодити з п.1? Чи тут читати, а тут не читати? Коли читаєш документ, маєш надію, що в тексті є пояснення таких ситуацій. Можна пошукати, що ж нам ще пояснює Порядок №504 щодо безперервності.

В тому ж четвертому розділі є ще таке положення:
«7. Надавач ПМД може самостійно або спільно з іншим (іншими) надавачами ПМД утворити черговий кабінет ПМД для обслуговування населення поза годинами прийому пацієнтів лікарями (командами) з надання ПМД, а також надання ПМД у вихідні, святкові та неробочі дні.»

Але, по-перше, бачимо, що вжито слово «може», тобто не зобов’язаний. Отже, черговий кабінет це право, а не обов’язок. А по-друге, де має утворюватися цей черговий кабінет? Чи може він бути в 5-10-30-50 км від місця практики відповідного надавача ПМД?

Тобто, на сьогодні немає відповіді, яким чином, окрім чергового кабінету, в рамках надання ПМД лікарем первинки згідно порядку №504, може бути забезпечено цілодобове, і у вихідні, і у неробочі дні надання ПМД.  Є лише певний порядок щодо випадків відпусток, хвороб, відряджень, хоча й він не дуже зрозумілий, тому що вимагає домовленостей з іншим надавачем ПМД, і виконання цих домовленостей таким іншим надавачем ПМД. А відподвідати має все одно наш лікар у відпустці.

Крім того, ніяк не визначені вимоги до місця розташування чергового кабінету, чи території, в межах якої функціонує групова практика лікарів, які, приміром, домовились надавати ПМД з перекриттям графіків роботи.

І тут на думку спадає, також, система екстреної та невідкладної допомоги, яка функціонує згідно Закону України «Про екстрену медичну допомогу» від 05.07.2012 р. Згідно ст.10 цього Закону, «Відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги є структурним підрозділом багатопрофільної лікарні, в якому у цілодобовому режимі забезпечується надання екстреної медичної допомоги пацієнтам, доставленим бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги чи іншими особами, та пацієнтам, які звернулися за наданням такої допомоги чи іншої невідкладної медичної допомоги особисто.

Логічно, що це так і має бути. Надання невідкладної допомоги має бути забезпечене централізованою системою на рівні державних органів влади, чи органів місцевого самоврядування, а не приватними домовленостями певних лікарів, чи закладів охорони здоров’я. Бо це ж все таки одна з функцій держави. Осередками такої допомоги мають бути великі заклади охорони здоров’я, і саме так це працює в багатьох країнах. Ніхто з сімейників не чатує вночі в кабінетах.

Ще декілька слів про практичну реалізацію цих не дуже досконалих норм. Постановою КМУ від 25.04.2018 р. №410 затверджена Типова форма договору з НСЗУ, з відповідними додатками до нього. Додаток 1 до договору містить, серед іншого, вимогу до надавача ПМД забезпечити надання медичних послуг, пов’язаних з первинною медичною допомогою після закінчення часу прийому пацієнтів, а також у вихідні, святкові та неробочі дні відповідно до Порядку.

Як ми вже бачили, в Порядку 504 є фрази і про безперервність, і про надання ПМД в робочий час, і про можливість, але не обов’язок організувати черговий кабінет, тощо. Тобто, фраза «відповідно до Порядку» мало до чого зобов’язує, насправді, через такі неоднозначності.

Але, як свідчать ті, хто вже уклав договор з НСЗУ, в порушення затвердженої Постановою №410 форми додатку 2 до договору, в договорах, що укладаються, а саме в додатку 2 надавача ПМД зобов’язують вказувати відомості про черговий кабінет.

Одне можна сказати точно, Порядок 504 потребує якісних змін, чи в сторону таки абсолютної «безперервності і черговості», або в сторону розумної централізованої системи надання невідкладної цілодобової допомоги, і об’єктивно можливих до виконання вимог до надавача ПМД в його робочий час. Ну і до НСЗУ особисто у мене виникає питання, на якій підставі змінено форму Додатку 2, порівняно з затвердженою.

Олексій Тараканов,
спеціально для ГО «Платформа Здоров’я»
в рамках "Програми комплексної підтримки лікарів первинної ланки".