Роль співробітництва у реалізації норвезької реформи у сфері охорони здоров'я

Основним завданням реформи було забезпечення кращої координації медицини первинної та вторинної ланки. Реформа також передбачала посилення ролі муніципалітетів у наданні медичних послуг населенню.

Ця стаття є частиною аналітичного дослідження: "Співробітництво громад: нові можливості для освіти та медицини".

Норвезька Реформа Координації поступово впроваджувалася з 2012 по 2016 роки. Вона не була реформою у звичному  розумінні. Норвезькі керівні органи у сфері охорони здоров’я характеризували її як «розвиток нових напрямів започаткованих раніше реформ»[i]. Основним завданням реформи було забезпечення кращої координації медицини первинної та вторинної ланки. Реформа також передбачала посилення ролі муніципалітетів у наданні медичних послуг населенню. 

Реформа стала відповіддю на низку проблем у системі охорони здоров’я в Норвегії. 

По-перше, зміни в демографії та картині захворювань норвежців створювали проблеми для економічної стійкості країни. Норвегія входить до десятки країн-лідерів за показником середньої тривалості життя (84,2 – жінки, 80,6 - чоловіки). Відповідно, значна частина громадян похилого віку потребує довготривалого лікування хронічних хвороб. Наслідком цих змін є велике навантаження на високотехнологічні заклади спеціалізованої медицини (рівень регіону), послуги яких є найбільш витратними. Показник бюджетних видатків на охорону здоров’я на душу населення у Норвегії є одним із найвищих у Європі[ii].

По-друге, слабка координація різних закладів охорони здоров’я всіх рівнів. Ця проблема негативно позначалася на якості медичної допомоги, яка надається пацієнтам із хронічними хворобами, переважно похилого віку. 

По-третє, незадовільна робота медичних закладів за напрямками профілактики та раннього виявлення захворювань.

Розпочинаючи реформу, Уряд Норвегії ставив собі за мету досягнути таких результатів:

• забезпечити населення скоординованими та наближеними медичними послугами;
• посилити напрямок профілактичної та реабілітаційної медицини в громадах;
• підвищити ефективність бюджетних витрат на медичні послуги.

Міністерство охорони здоров’я та соціальної політики Норвегії розраховувало на зацікавленість місцевого самоврядування в реформі, адже вона розширювала коло послуг, які муніципалітети могли надавати своїм мешканцям. Реформа також надавала додаткові можливості для громад, одночасно посилюючи їх відповідальність за стан здоров’я жителів. Як постачальник послуг, муніципалітет мав взяти на себе частину витрат на медичну допомогу. У період з 2012 по 2014 років у рамках режиму співфінансування муніципалітети були зобов'язані покривати 20% витрат на медичні послуги, що надавалися на рівні спеціалістів (лікарні)[iii]. 

Передбачивши додаткове навантаження на громади у вигляді нових повноважень та витрат, Уряд Норвегії запровадив для них і низку стимулів[iv], зокрема: 

1. Законодавчі: муніципалітетам надається більша свобода для організації послуг відповідно до місцевих умов і потреб. Частину медичних послуг перенесли із закладів спеціалізованої медичної допомоги (рівень регіонів) до закладів первинної медико-санітарної допомоги (рівень муніципалітетів). Це стосувалося, переважно, напрямів профілактичної медицини, реабілітації та медичного супроводження пацієнтів із множинними хронічними захворюваннями.

2. Фінансові: передача на рівень муніципалітету частини державної субвенції, яка направляється на медичний догляд за пацієнтом після виписки з лікарні (реабілітацію) та надання можливості залучення коштів державних інвестиційних фондів на розбудову медичних сервісів. При цьому навантаження на державний бюджет зменшувалося, оскільки скорочення терміну перебування пацієнтів у високотехнологічних закладах спеціалізованої медицини та переведення їх на реабілітацію до муніципальних закладів дозволяло знизити загальну вартість лікування.

3. Навчально-просвітницькі: організація заходів із навчання та підвищення кваліфікації для медичного персоналу первинної ланки.

4. Організаційні: сприяння у розбудові мережі муніципальних медичних центрів, які надаватимуть громадянам 24-годинну стаціонарну допомогу.

Роль співробітництва у реалізації реформи

Уряд та Комітет з охорони здоров’я Парламенту Норвегії у звітах та концептуальних документах відводять співробітництву вирішальну роль у впровадженні реформи. Муніципальна структура країни є достатньо фрагментованою. Більшість норвезьких муніципалітетів мають менше 5 ніж тис. жителів (240 із 430). Мешканці громад переважно негативно сприймають ідею щодо можливого об’єднання муніципалітетів через вкорінену в суспільстві традицію місцевої автономії. 

Саме тому концепція комплексної міжмуніципальної співпраці є привабливою для місцевого самоврядування країни. І норвезькі муніципалітети активно укладали угоди про співробітництво у сферах водопостачання і водовідведення, стимулюванні підприємництва, розвитку комунікацій ще до реформи Координації. Законодавство Норвегії чітко не визначало форми взаємодії муніципалітетів, проте Уряд мав принципову позицію щодо якості послуг. 

Дослідники описали три приклади форматів співробітництва у сфері охорони здоров’я в різних регіонах: Південь, Захід та Фьорд[ix]. Характер муніципальної взаємодії в цих трьох випадках обумовлений попереднім досвідом співпраці та географічними особливостями.

Співробітництво громад у регіоні Південь побудоване за принципом «малі приміські громади «спираються на плече» великого та спроможного муніципалітету», в якому знаходиться потужна спеціалізована лікарня. Це співробітництво об’єднує вісім громад загальною чисельністю 12 тис. осіб, з яких 8 тис. осіб проживають у великому місті. Громади мають добре транспортне сполучення та позитивну практику співробітництва. До проєктів співробітництва з охорони здоров’я, вони співпрацювали у сферах транспорту, біженців, економічного розвитку. Попередній досвід співробітництва позитивно вплинув на готовність громад консолідувати зусилля для вирішення завдань реформи Координації.

Співробітництво громад регіону у сфері охорони здоров’я розпочалось у 2007 році. Був створений спільний центр освіти для муніципальних будинків для літніх людей. Муніципалітет великого міста взяв на себе відповідальність за навчання та консультування медичних служб усіх громад регіону. В рамках співробітництва також були створені професійні мережі в галузях геріатрії та лікування від наркозалежності.

Наступний регіон (Захід) об’єднує вісім невеликих муніципалітетів в західній частині південної Норвегії. Загальна чисельність населення муніципалітетів – 10 тис. осіб. Вони мають спільну ідентичність, сформовану міцними історичними, економічними і транспортними зв’язками. У галузі охорони здоров'я ще до реформи регіон налагодив співпрацю між містами за напрямками реабілітації, геріатрії, паліативної допомоги, психіатричних служб. Були створені різні професійні мережі, які розвивалися за сприяння місцевої лікарні.

У цій моделі співробітництва рушієм ініціатив є місцева лікарня з потужним кадровим потенціалом. У лікарні працюють спеціалісти із Німеччини та Голландії. Співробітництво громад добре інституціалізоване. З 2008 року запущені 8 проєктів у сфері охорони здоров’я, спрямованих на розбудову лікарської мережі. Таку співпрацю можна охарактеризувати як форму збалансованого обміну, де муніципалітети віддані лікарні, натомість вони отримують допомогу та підтримку компетентних спеціалістів, а пацієнти регіону – інтегровані та якісні послуги.

Третій приклад - співпраця дванадцяти переважно малих муніципалітетів (до 3 тис. осіб населення) в регіоні фьордів. Регіон обслуговується лікарнею, що знаходиться в найбільшому муніципалітеті. Регіон історично не дуже інтегрований через складність рельєфу та суперечності, які виникали між муніципалітетами. Транспортне сполучення ускладнене, мешканці окремих громад вимушені діставатися до лікарні поромом.

Між громадами регіону раніше укладались угоди у сфері економічного розвитку та підприємництва, однак їх реалізація ускладнювалася розбіжностями позицій щодо розміщення інфраструктурних об’єктів. У галузі охорони здоров’я муніципалітети повільно розпочали спільні заходи щодо розвитку спільного районного медичного центру у співпраці з місцевою лікарнею. До появи нових національних ініціатив з реформування охорони здоров'я вже існувало обов'язкове договірне співробітництво між окремими муніципалітетами та лікарнею.

Це раніше встановлене партнерство з лікарнею стало підґрунтям для просування інтегрованої медичної допомоги в регіоні. За підтримки Національної асоціації муніципалітетів для адміністрування співробітництва були залучені три керівники проєктів. Вони відповідають за наповнення співробітництва конкретними ініціативами, тобто залучають інвестиції, пропонують та створюють форуми, допомагають установам у роботі за напрямками реабілітації, профілактики та охорони навколишнього середовища. Оплата роботи спеціалістів здійснюється коштом державного бюджету в рамках програм сприяння реформам.  

Приклад співробітництва громад округу Согн-Ог-Фьордане

Складний рельєф Согн-Ог-Фьордане значно ускладнює роботу медичних та інших соціальних установ округу. Муніципалітети розділені довгими фьордами та горами. Всього до складу округу входять 26 громад загальною чисельністю населення 109 тис. осіб. 

Громади вже мали досвід успішного співробітництва у сфері інформаційних технологій. У рамках реформи Координації вони досягли значних результатів у запровадженні сервісів e-Health. У 2007 році громади округу були першими, хто приєднався до захищеної телекомунікаційної мережі охорони здоров’я, розробленої та керованої урядовим підприємством Норвезька мережа охорони здоров’я (в Україні запроваджується cхожий інструмент - телемедицина для сільської місцевості).  

Він став першим із 19 округів Норвегії, який у 2014 році здійснив повномасштабний регіональний перехід на єдину систему електронних повідомлень між місцевими службами охорони здоров’я, лікарями загальної практики - сімейної медицини та лікарнею. 

Серія проєктів із посилення комунікації між медичними закладами через інформаційно-комунікаційні технології (ІКТ) стартувала 2004 року. До міжмуніципальної угоди були запрошені всі 26 громад округу, незалежно від розміру. Співробітництво будувалося на засадах рівноправного демократичного партнерства. На запуск системи електронних повідомлень в усіх муніципалітетах-учасниках співробітництва знадобилося 10 років.

За допомогою угоди громади оновили інформаційно-комунікаційну інфраструктуру, зокрема забезпечили широкосмуговим Інтернетом та програмним забезпеченням всі заклади та лікарів загальної практики – сімейної медицини. Також були створені нові робочі процедури у сфері комунікації між закладами. У 2014 році, тобто за рік до поставленого реформою терміну, в окрузі повноцінно запрацювала нова система електронних повідомлень. 

Які фактори забезпечили успіх співробітництва в окрузі?

Значною мірою реалізація цього проєкту стала можливою завдяки роботі IT-форуму, який функціонує в окрузі з 1995 року. IT-форум - це мережа, яка об’єднує підприємців, громадські організації, представників муніципалітетів, офіс губернатора округу. Він був створений з метою ініціювання та координації «діяльності, яка сприяє ефективному та орієнтованому на розвиток використанню ІКТ у приватному та державному секторах»  а також «для зміцнення та розвитку співпраці та координації між агенціями, організаціями та бізнесу в Согн-Ог-Фьордане»[xii].

Участь у мережі є добровільною, а структура неформальною. Водночас це не завадило IT-форуму залучити до 300 млн. норвезьких крон на розвиток широкосмугової мережі 26-ти муніципалітетів округу[xiii]. Частину витрат на виконання запланованих робіт взяли на себе муніципалітети.  

До процесу реалізації міжмуніципальних угод  активно долучалися медичні працівники. За їх участі були запущені міжсекторальні робочі групи, до складу яких також входили представники муніципалітетів та IT-форуму. 

Основними здобутками реалізації проєкту ініціатори вважають не лише те, що округ першим в країні реалізував завдання реформи Координації, а й те, що їм вдалось забезпечити сталу та інноваційну комунікацію у сфері громадського здоров’я. До досягнень проєкту вони також відносять активне включення лікарів до процесу модернізації медицини, зростання довіри між владою, бізнесом та громадянським суспільством. 

[i]  Implementing a health care reform through intermunicipal-cooperation: Adapting and implementing the Norwegian Cooperation-reform in three inter-municipal health regions, https://pdfs.semanticscholar.org/a34d/bb9e072d83180c533c3efa5b45c735ee89ad.pdf 

[ii]  The Coordination Reform Proper treatment – at the right place and right time, https://www.regjeringen.no/contentassets/d4f0e16ad32e4bbd8d8ab5c21445a5dc/en-gb/pdfs/stm200820090047000en_pdfs.pdf

[iii] The effects of the Norwegian Coordination Reform on the use of rehabilitation services: panel data analyses of service use, 2010 to 2013, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4974745/

[iv] National Health and Care Services Plan (Meld. St. 16 (2010–2011) Report to the Storting (white paper) Summary), https://www.regjeringen.no/contentassets/f17befe0cb4c48d68c744bce3673413d/en-gb/pdfs/stm201020110016000en_pdfs.pdf

[v] Ongoing recruitment crisis In Norwegian general practice, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6066296/

[vi] Destination GP Medical students’ experiences and perceptions of general practice, https://www.rcgp.org.uk/-/media/Files/Policy/A-Z-policy/2017/RCGP-destination-GP-nov-2017.ashx?la=en

[vii] The effects of the Norwegian Coordination Reform on the use of rehabilitation services: panel data analyses of service use, 2010 to 2013, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4974745/

[viii] Discharging patients with chronic disease: effect of various forms of cooperation between hospital and the community health service, https://www.fhi.no/en/publ/2013/discharing-patients-with-chronic-disease-effect-of-various-forms-of-coopera/

[ix] Implementing a health care reform through intermunicipal-cooperation: Adapting and implementing the Norwegian Cooperation-reform in three inter-municipal health regions, https://pdfs.semanticscholar.org/a34d/bb9e072d83180c533c3efa5b45c735ee89ad.pdf

[x] An informal multi-stakeholder network as a collaborative strategy tool in e-health, https://www.vestforsk.no/sites/default/files/migrate_files/it-forum-paperiadis-1-.pdf   

[xi] A new health sector reform The Coordination Reform, https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/vedlegg/bhh-ppt-trondheim-en-24-09-08.pdf

[xii] Om IT-forum, https://it-forum.no/om-oss-1

[xiii] A collaboration model for co-production and  implementation of technology-driven services in public health care, https://teamworker.ernact.eu/DocHandler.ashx?AID=5789

Аналітичний звіт «Співробітництво громад: нові можливості для освіти та медицини»
підготовлений ГО «Фундація імені Григорія Яхимовича» спільно із ВГО «Асоціація
сприяння самоорганізації населення» у рамках реалізації проєкту «Поширення механізму
співробітництва ОТГ у сферах освіти та медицини» за фінансової підтримки Міжнародного фонду “Відродження”.