Реформа первинної ланки охорони здоров’я: м’яч на полі громад

Медичній реформі бути тільки силами медичної спільноти та за підтримки місцевої влади.

Роман Колонтай

Головний лікар Балтського

Центру первинної медико-санітарної допомоги

Олександра Калашнікова

Аналітик ВГО «Асоціація сприяння

самоорганізації населення»

Медичній реформі бути тільки силами медичної спільноти та за підтримки місцевої влади. Це доводить довід Балтської об’єднаної громади Одеської області. В час коли влада та медики на місцях у більшості своїй демонструють скепсис щодо концепції реформи охорони здоров’я, Балта крок за кроком реалізує заплановані заходи та демонструє перші успіхи.

ОТГ одна з найбільших громад в області. Вона об’єднує 17 рад, 27 населених пунктів. Проживають в Балтській ОТГ 32 тисячі 182 мешканців.

Її впевнено можна назвати флагманом реформ. Вона була в числі 159-ти громад які об’єднались першими. В ОТГ створюються опорні школи, активно впроваджується концепція «Нової української школи», розвивається діалог влади та мешканців через бюджет участі та органи самоорганізації населення. Балтський центр ПМСД був одним з перших 149 комунальних закладів України, які підписали угоду з Національною Службою Здоров’я України. В Одеській області угоди підписали лише п’ять Центрів ПМСД.

Реформа охорони здоров’я в ОТГ розпочалась зі створення Балтського центру первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) у січні 2016 року. До складу ЦПМСД увійшли 4 амбулаторії загальної практики-сімейної медицини, 16 фельдшерсько-акушерських пунктів та фельдшерських пунктів, 136 штатних одиниць.

Модернізується медична сфера в громаді на основі концепції «До якості медичної допомоги через доступність». Вона ґрунтується на трьох принципах:

1. Іміджевої доступності – створення сприятливих умов перебування у центрі ПМСД, дотримання графіку роботи.

2. Територіальна доступність – кращі умови надання та отримання медичної допомоги, зв'язок лікаря з пацієнтом.

3. Медична доступність – поліпшення кадрового забезпечення, створення Call-центру, впровадження електронної картки пацієнта та друк електронного рецепту (з метою виконання Урядової програми «Доступні ліки». Така модель передує електронному рецепту, який буде реалізований в електронній системі охорони здоров’я).

Що вже вдалось зробити?! Які виникали проблеми? Перші результати

Ремонт ФАП та ФП

В першу чергу за рахунок медичної субвенції та коштів місцевого бюджету проводяться поточні та капітальні ремонти всіх структурних підрозділів Балтського ЦПМСД. На сьогодні проведені капітальні ремонти трьох амбулаторій загальної практики-сімейної медицини.

За оцінкою начальника відділу охорони здоров’я Балтської міської ради Станіслава Чорного дві з трьох сільських амбулаторій  облаштовані на 95%. Вони мають, зокрема, індивідуальне опалення, водопостачання та каналізування, відремонтоване житло для медпрацівника.

Автономізація Балтського ЦПМСД

Концепція реформи фінансування системи охорони здоров’я України передбачає зміну парадигми фінансування медицини. За старої моделі фінансування кошти, які направлялись на медичний заклад, обчислювались у відповідності до кількості населення що проживає на території обслуговування даного закладу. За новою системою «гроші мають йти за пацієнтом», тобто обсяг фінансування буде залежати від кількості пацієнтів, які підписали декларації із сімейними лікарями амбулаторії.  Запровадження такої моделі потребує надання державним та комунальним медичним закладам фінансової та управлінської автономії. З цією метою медичні заклади змінюють свій статус на комунальні некомерційні підприємства (КНП).

Перевага автономізації також полягає в тому, що головний лікар може оперативно та гнучко реагувати на проблеми. До прикладу,  згідно бюджетного кодексу, для того щоб поміняти ставку медичної сестри загальної практики на дільничну медичну сестру  медичний заклад готував листа на міську рада. Лист розглядається на виконкомах та сесіях.  Іноді цей процес затягувався на 3 місяці. На сьогоднішній день головний лікар може зробити це за 1 день. Він також уповноважений вносити зміни до бюджету закладу. До прикладу, якщо залишились кошти на придбання матеріалів, але не вистачає на медикаменти, головний лікар може їх перенаправити.

Балтський Центр ПМСД перший в області отримав ліцензію на медичну практику в статусі КНП, затвердив перший в області  фінансовий план Закладу Охорони Здоров’я в статусі КНП. Центр отримав автономію рішенням сесії міської ради  7 листопада 2017 року. Наступним кроком була реєстрація комунального некомерційного підприємства «Балтський ЦМСД» у відділі юстиції Балтської міської ради. Після автономізації заклад успішно підписав угоду з Національною Службою Здоров’я України.

Процес автономізації закладу пройшов без особливих проблем, оскільки і керівництво ОТГ, і депутатський корпус чітко розуміли переваги, які несе в собі новий підхід до надання медичних послуг.

Хочеться звернути увагу керівників громад та медичних закладів які вагаються з автономізацією на те, що з 1.01.2019 медична субвенція до не автономізованих закладів надходити не буде, всі витрати на утримання первинки покриватимуться з місцевого бюджету. Варто також зазначити, що 1.01.2019 спливає термін пільгових умов зміну статусу медзакладів на некомерційні підприємства. Що це означає?! Процедура автономізації передбачає проведення загальної оцінки вартості майна закладів. Це тривалий процес та дуже витратний. До початку 2019 року значну частину цих коштів покриває держава. За неофіційними підрахунками, оцінка майна Балтського центру ПСМД обійшлась би місцевому бюджету у 1 млн. грн. Є сподівання, що держава подовжить термін пільг, оскільки витратність процесу автономізації для місцевого бюджету може значно загальмувати процес реформування.

Комп’ютеризація робочих місць. Встановлення медичної інформаційної системи  «ЕСКУЛ’ап» 

Ще у 2016 році на робочих місцях лікарів Балтського Центру ПМСД були встановлені комп’ютери, підключені до мережі Інтернет та принтери. У Центрі створений єдиний медико-інформаційний реєстр, що дозволяє зареєструвати пацієнта на прийом, зробити електронні записи в медичному документі, роздрукувати та вклеїти їх в картку, роздрукували електронний рецепт.

Центр розпочав поступовий перехід на систему електронних карток пацієнтів. Державна наукова установа «Науково-практичний центр клінічної та профілактичної медицини» ДУС м. Київ надав у користування Центру медичну інформаційну систему «ЕСКУЛ’ап». Система дозволила сформувати електронні картки пацієнтів. Приєднання закладу до системи та ведення електронних карток дозволить лікарям подивитись історію хвороби пацієнта в будь-якої лікарні будь-якого міста. Процес переходу на електронні картки триватиме орієнтовно 5 років, саме стільки це зайняло у Науково-практичного центру.

Переваги комп’ютеризації та впровадження єдиної медичної інформаційної системи очевидні. Однак,  варто нагадати яким чином ведеться амбулаторна картка в більшості амбулаторій сьогодні – вона зберігається в реєстратурі у паперовому вигляді. При кожному наступному відвідуванні лікарні, пацієнт звертається за нею до реєстратури, в картку лікар щоразу вручну вносить результати огляду. Дуже часто ці картки знаходяться у пацієнта на руках. Вони губляться, що не дає лікарю отримати повну інформацію про історію хвороби пацієнта в майбутньому. А у випадку, коли людина потрапляє до лікарні в екстреному порядку, особливо, в іншому місті, побачити її історію хвороби взагалі нереально.  

Вирішення кадрових проблем

Однією із основних проблем реформи є брак кваліфікованих медичних кадрів в громадах. В Балті цю проблему вирішують через забезпечення лікарів службовим житлом, підвищення заробітної плати та створення комфортних умов на робочих місцях.

1. Забезпечення лікарів службовим житлом. За кошти громади в с. Пасат було куплено службове житло для завідувача фельдшерського пункту. А у с. Гольма та с. Обжиле на базі місцевих амбулаторій після ремонту приміщень є кімнати, які служать житлом для лікаря.

2. Підвищення заробітної плати. Балтський Центр ПМСД очікує на поетапне підвищення заробітної плати лікарів. З 1 вересня 2018 року планується, що лікарі будуть отримувати приблизно 250% від середньої заробітної плати. Це 18 тис. грн.

3. Комфортні умови роботи. Проведені ремонтні роботи в ФАПах, модернізація технічного оснащення, комп’ютеризація робочого процесу створює зручні умови для роботи медичного персоналу. 

Підписання декларацій пацієнтів з сімейними лікарями

Балтський ЦПМСД провів ефективну інформаційну кампанію щодо підписання декларацій пацієнтів із сімейними лікарями.

65% мешканців громади вже обрали свого сімейного лікаря та підписали з ним декларацію. Для порівняння, в Одеській області цей відсоток складає до 25%.

В червні 2017 року Балта була обрана пілотним регіоном  проекту USAID Deloitte “Реформа ВіЛ-послуг у дії». За допомогою проекту в громаді 23 квітня 2018 року в оновленому Балтському Центрі ПМСД провели «Ярмарок сімейного здоров’я» це був третій «Ярмарок здоров’я» в Україні та перший на базі Центру ПМСД.

Було проведено кампанію «Лікар для кожної сім’ї» в рамках якої познайомили людей з лікарями, розповіли про зміни в системі охорони здоров’я та про здоров’я загалом.  Відвідувачі мали змогу взяти участь у семінарах від сімейних лікарів, діти – у майстер класах де з ними займалися працівники будинку дитячої творчості, а вся родина знайти свого лікаря та підписати декларацію, після чого отримували солодкі подарунки з  логотипом Балтського центру ПМСД.

Керівник Центру та голова відділу охорони здоров’я міської ради провели ряд виїзних зустрічей на підприємствах, установах та організаціях ОТГ, на яких пояснювали мешканцям переваги реформи.

В холі Центру було розміщено табло з інформацією про сімейних лікарів.

Що дає впровадження нової системи пацієнтам?

Сервіс та доступність. Цими словами складно було охарактеризувати українську систему охорони здоров’я. Концепція реформи покликана змінити цю ситуацію. Підвищення якості медичних послуг має стати одним з основних результатів реформи.

За рахунок чого покращується сервіс та доступність медицини в Балті?

1. В амбулаторіях зникли черги. Цього вдалось досягти за рахунок впровадження Call-центру, через який ведеться запис на прийом. Лікарі Центру помічають, що пацієнти приходять на прийом з посмішкою. Їм вже не доводиться годинами чекати під кабінетом лікаря та вести сварки з іншими пацієнтами за місце в черзі.

2. Сімейний лікар може швидко відгукнутись на виклик пацієнта. В усі 16 ФАП і 3 сільські амбулаторії місцева рада закупила скутери, які закріплені за конкретним медичним працівником.

3. Безкоштовні транспортні квитки для пацієнтів. З місцевого бюджету пацієнтам покриваються витрати на проїзд до медичних закладів, якщо він має направлення від сімейного лікаря.

4. 5-ти денне безкоштовне лікування в стаціонарі. Така опція доступна для людей з гіпертонією, ішемічною хворобою серця і стенокардією. При цьому хворі можуть потрапити на п’яти денне безкоштовне лікування тільки після того як, пройдуть всі необхідні профілактичні огляди, які для них необхідні.

5. Чіткий перелік послуг. Тепер пацієнт чітко знає як працює сімейний лікар, які послуги він може від нього отримати. Більшість українців сьогодні не в курсі які послуги вони можуть отримати від дільничного терапевта.

6. Якість обслуговування. Тепер пацієнт має право вибору. Відповідно, лікар та медичний заклад зацікавлені у наданні якісних послуг, оскільки держава тепер направляє кошти за пацієнтом.

Отже, Балтський Центр ПМСД пройшов довгий шлях до впровадження нової системи первинної медицини. Перші результати вражають. Він не випадково потрапив до числа Чемпіонів з Реформи Охорони Здоров’я.

Досвід Балти доводить, що Урядова Концепція реформи фінансування системи охорони здоров’я працює. Вона є цілком життєздатною. Реформа децентралізації також сприяє медичній реформі. Ради ОТГ отримали більше повноважень, які дозволяють їм ефективно управляти охороною здоров’я та спрямовувати додаткові фінанси на медицину. Держава створила достатньо комфортні умови для запуску реформи. Тож тепер її успіх залежить від політичної волі та мотивації керівництва громад та медичних закладів.

Можна констатувати, що реформа виявила дефіцит лідерства на місцях. Сьогодні лише 149 комунальних закладів підписали угоди з  Національною Службою Здоров’я України. Це заклади, які проявили ініціативу та налаштовані на зміни. Більшість же громад та медичних закладів з острахом ставляться до реформи та очікують або на її згортання, або на директиви згори.

Однак, процес реформи первинної ланки вже не зупинити. В тих громадах, де є справжні лідери, які беруть на себе відповідальність, мешканці вже сьогодні відчувають покращення медичних послуг. І навряд чи вони захочуть жити по-старому.