Як правильно діагностувати біль у попереку з іррадіацією у нижню кінцівку?

Зі скаргами на біль у попереку (LBP), що віддає в нижню кінцівку, звертається майже кожен другий пацієнт. Ділюсь порадами, як діяти фізичному терапевту, а також власним досвідом.

Особливості діагностування: важливі етапи

Фізичний терапевт, як відомо, діє за таким алгоритмом діагностики:

• S — збір анамнезу, розповідь пацієнта: коли виник біль, за яких умов, коли посилюється та який має характер. За необхідності додатково вивчається історія хвороби;

• О — виведення початкової гіпотези, її перевірка за допомогою тестів, виявлення особливостей;

• А — аналіз отриманих даних, визначення діагнозу;

• Р — розроблення плану терапії.

Наголошую, що в діагностиці також важливо пам’ятати про так звані «червоні прапори» — ознаки серйозних патологій. У своїй практиці я керуюсь порадами австралійських лікарів загальної практики і пропоную такі дії:

1. Клінічна діагностика — збір інформації, початкове обстеження.

2. Розподіл пацієнтів — аби виявити неспінальні причини і розділити симптоми радикулопатії, специфічні та неспецифічні спінальні патології.

3. Диференціальний діагноз.

4. Діагноз NSLBP — виявлення радикулопатії і специфічних патологій.

Дана схема: від складного до простого, допомагає одразу виявити складні випадки та ішіас (корінцевий синдром). Причиною болю в такому разі буде набряк, запалення нерва і тканин навколо. Він буде сильніше відчуватися в нозі, ніж у спині.

Як розпізнати симптоми

Залежно від місця знаходження компресії бувають різні симптоми:

• L4 — іррадіація у передню частину стегна і медіальну поверхню гомілки. Людина відчуває м’язову слабкість в районі гомілки, зниження колінного рефлексу. Також погіршується чутливість на медіальній поверхні гомілки.

• L5 — іррадіація болю у задню частину стегна, гомілки і на медіальну частину стопи (до 1–2 пальців). Пацієнт вказує на порушення чутливості, йому важко стати на п’яту.

• S1 — біль у задній поверхні стегна, гомілки і верхній частині стопи. Пацієнт погано відчуває зовнішній край стопи, йому складно піднятися «на носочки», знижуються ахіллові рефлекси.

Інтенсивність болю визначаю за візуально аналоговою шкалою, а м’язову силу за допомогою мануально-м'язового тестування за п’ятибальною шкалою Oxford Gradient Scale.

Схема така:

• м’язова сила відсутня зовсім — 0 балів;

• незначне скорочення м’язових волокон, але без локомоторного ефекту — 1 бал;

• рухи можливі лише без дії сили тяжіння, наприклад, якщо кінцівку покласти на пору — 2 бали;

• активні рухи можливі у разі дії сили тяжіння, але без зовнішньої протидії — 3 бали;

• активні рухи за наявності дії сили тяжіння і зовнішньої протидії, але слабші, ніж на здоровій стороні — 4 бали;

• нормальна сила м’язів — 5 балів.

Використання специфічних тестів

Пропоную декілька тестів, які завдяки подразненню нерва і його навколишніх тканин дають змогу точніше визначити діагноз. Але їх потрібно виконувати особливо обережно, аби не погіршити стан пацієнта.

Тест KEMP

Цей тест використовують також, щоб виявити фасетковий синдром. Пацієнт сидить і стоїть перед лікарем і схрещує руки на грудях. Терапевт контролює таз пацієнта однією рукою, а іншою — плече. Далі виконуються такі дії: екстензія, іпсилатеральна бічна флексія, ротація. Терапевт оцінює симптоми і повертає пацієнта в початкове положення.

Тест Ласега, або SLR

Нейродинамічний тест, що допомагає визначити напругу сідничного нерва за наявності грижі. Пацієнт лягає на спину, а терапевт повільно піднімає його пряму ногу вгору. Якщо біль виникає на рівні 30–70 градусів, є компресія нерва грижею хребця L4–S1. Якщо біль виникає ще до 30 градусів, це може говорити про екструзію, гострий спондиліт, абсцес сідниці. Якщо піднімати здорову ногу, а біль відчуватиметься в ураженій, то це свідчить про наявність грижі міжхребцевого диска.

Тест нахилу SLUMP

Тест дає змогу визначити напруження нервових тканин. Але тут важливо правильно диференціювати біль, тому що він може виникати через напруження м’язів. Перевірити симптоми можна так: пацієнт сідає на кушетку й заводить руки за спину. Повільно згинається вперед. Якщо болю немає, пацієнт згинається додатково в шийному відділі, щоб торкнутися підборіддям до грудей. У такому положенні ногу випрямляють в коліні. Якщо пацієнт відчуває біль, варто розігнути шию. Збереження больових відчуттів вказуватимуть на позитивний тест проблеми.
Повторити тест потрібно і на протилежній нозі.

Тест компресії стегнового нерва

Цей нейродинамічний тест допоможе виявити защемлення стегнового нерва за наявності грижі L2–L4. Пацієнт лягає на живіт, а терапевт однією рукою контролює таз, іншою згинає ногу в коліні. Варто затримати положення на 45 секунд. Якщо біль відсутній, можна перевірити, розігнувши стегно. Позитивний тест даватиме біль у поперековій зоні та передній поверхні стегна.

Таке діагностування допоможе визначити серйозні патології та корінцевий синдром. Негативні результати тестів вказуватимуть на неспецифічний біль у попереку. Його діагностика проводиться за іншою схемою.