Інформована згода: чи є місце "цивільним" процедурам під час порятунку військових

Як реалізується принцип «інформованої згоди» крізь призму надання мед. допомоги військовослужбовцям

Людина, її життя і здоров'я, недоторканність і безпека визнані найвищою соціальною цінністю в Україні. Під час воєнних дій порятунок людини, незалежно від її належності до Сил безпеки й оборони, є ключовим пріоритетом, над досягненням якого працює низка суб'єктів різних рівнів: від стрільця-санітара у складі механізованого відділення до Координаційного центру з надзвичайних ситуацій Європейської комісії. Разом із цим, надання медичної та реабілітаційної допомоги регламентує низка нормативних актів, які гарантують приватність людини та покликані унеможливити протиправне втручання у здійснення права на повагу до приватного життя. У новому блозі розглянемо принцип “інформованої згоди” крізь призму надання медичної, реабілітаційної допомоги військовослужбовцям.

Звідки походить “інформована згода”

Будь-яке медичне втручання дозволене тільки після добровільної та свідомої згоди на нього відповідної особи. Це і є принцип "інформованої згоди". Витоки принципу “інформованої згоди” виходять зі статті 8 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод. Частина перша згаданої статті встановлює, що кожен має право на повагу до свого приватного життя. Органи державної влади не можуть втручатись у здійснення цього права, за винятком випадків, коли:

1) втручання здійснене згідно із законом;

2) воно є необхідним у демократичному суспільстві в інтересах національної та громадської безпеки чи економічного добробуту країни;

3) та здійснюється для запобігання заворушенням чи злочинам, для захисту здоров’я чи моралі або для захисту прав і свобод інших осіб. 

Важливо, що визначення обсягу статті 8 доволі широке. Зокрема, у справі M.K. v. UKRAINE, яку раніше аналізував ЦЕДЕМ, визначено, що захист персональних даних (серед них і медичних) є фундаментальним для реалізації права на повагу до приватного та сімейного життя, гарантованого статтею 8 Конвенції. Водночас, важливо не лише поважати приватність пацієнта, але і зберегти його довіру до медичної професії та медичних послуг загалом (§ 34).

З урахуванням цих підходів ухвалена більш спеціалізована Конвенція про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини: Конвенція про права людини та біомедицину (Конвенція Ов'єдо). Зазначена Конвенція визначає принципи застосування біології та медицини з огляду на закріплені права людини. 

Глава ІІ Конвенції розкриває зміст поняття “згода” для цілей втручання у сфері здоров’я. Стаття 5 встановлює загальне правило: будь-яке втручання у сферу здоров'я може здійснюватися тільки якщо людина дала на це добровільну та свідому згоду. Такій людині слід заздалегідь надати відповідну інформацію про мету і характер втручання, а також про його наслідки та ризики. Ба більше, надану згоду можливо безперешкодно відкликати у будь-який час. 

Відповідно до статті 6 втручання відносно повнолітньої людини, яка внаслідок психічного захворювання, хвороби або через аналогічні причини недієздатна, аби давати згоду на втручання, можна здійснити лише з дозволу представника людини або органу влади чи закладу, визначеного законом. 

Згідно зі статтею 8 надзвичайна ситуація, яка виключає можливість отримання згоди, дозволяє необхідне з медичної точки зору втручання, що може негайно здійснюватись в інтересах здоров'я відповідної людини. До таких надзвичайних ситуацій можливо віднести: стихійні лиха, за яких лікар не має об'єктивної можливості отримати належної згоди у пацієнта; неможливість поінформувати законного представника, який мав би дозволите термінове втручання; перебування пацієнта у комі. 

Стаття 9 встановлює так звану “презумпцію мовчазної згоди” – якщо на час втручання пацієнт неспроможний висловити свої побажання, враховують побажання щодо медичного втручання, висловлені раніше.  

Важливо відзначити, що Конвенцію Ов'єдо Україна хоч і підписала, але не ратифікувала, а тому її положення, на відміну від Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, не є частиною національного законодавства. 

Закріплення “інформованої згоди” у національному законодавстві

Конституція України забороняє втручання в особисте і сімейне життя людини крім випадків, що передбачені самою Конституцією України (наприклад, якщо є рішення суду).  

Також Основний закон закріплює невід'ємне право кожної людини на життя та повагу до її гідності. Ці права передбачають, що людина не може бути свавільно позбавлена життя та піддаватися поводженню, що принижує її гідність. Жодна людина без її вільної згоди також не може бути піддана медичним дослідам. 

Поняття “згода на медичне втручання” регламентує профільний Закон України “Основи законодавства України про охорону здоров'я”. Стаття 43 Закону передбачає, що для застосування методів діагностики, профілактики та лікування необхідна згода інформованого пацієнта. Таке інформування пацієнта включає надання достовірної і повної інформації про стан його здоров'я, у тому числі ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються його здоров'я. Медичний працівник зобов'язаний надати пацієнтові в доступній формі:

1) інформацію про стан його здоров'я;

2) мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів;

3) прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров'я. 

Згода пацієнта чи його законного представника на медичне втручання не потрібна за сукупності наступних умов:

- наявні ознаки прямої загрози життю пацієнта;

- з об'єктивних причин згоду на втручання від пацієнта чи його законних представників отримати неможливо. 

Закон України “Основи законодавства України про охорону здоров'я” не пояснює, що таке “пряма загроза життю пацієнта”. Втім, Закон містить поняття  “невідкладний стан людини” – раптове погіршення фізичного або психічного здоров'я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров'ю людини або людей навколо і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин. 

Подібний підхід до надання інформованої згоди закріплений і у Цивільному кодексі України. Стаття 284 Цивільного кодексу України закріплює право на медичну допомогу. Це право передбачає, що надання медичної допомоги людині, яка досягла чотирнадцяти років, провадиться за її згодою. Повнолітня людина, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмовитися від лікування. 

Водночас, медична допомога надається без згоди людини за таких обставин:

- невідкладний випадок;

- наявність реальної загрози життю людини. 

Нижче наводиться порівняльна таблиця відповідних положень національного законодавства, яка підсвічує окремі розбіжності:

Пацієнт надає інформовану згоду, заповнюючи відповідну форму № 003-6/о “Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу". 

Таку форму можна заповнити в закладі охорони здоров’я, до якого звернувся пацієнт. Вона означає згоду на проведення йому діагностики та лікування, якщо є потреба у оперативному втручанні та знеболенні. Інші обставини чи випадки застосування цієї форми не передбачені. Відтак, обставини, за яких заповнюється ця форма, чітко обмежені. 

Для направлення захисників та захисниць на лікування за кордон їхня письмова згода також є обов'язковою. Порядок направлення осіб із складових сил оборони та сил безпеки, постраждалих у зв’язку з військовою агресією Російської Федерації проти України, на лікування за кордон, визначає, що згода захисника України або його законного представника на лікування за кордоном з наданням однозначної згоди на обробку персональних даних, що стосуються медичної інформації є обов'язковим документом для реалізації такої можливості. Таку згоду захисники та захисниці надають у закладі охорони здоров'я, де вже перебувають на лікуванні чи реабілітації. 

Водночас, закріплені загальні підходи до надання інформованої згоди є фрагментарними, та не врегульовують питання медичного втручання в умовах воєнних дій, не враховують особливостей медичної допомоги військовослужбовцям на всіх етапах її надання та передбачені аж на стадії звернення по допомогу в заклад охорони здоров'я, перебування на лікуванні чи реабілітації. 

Сіра зона такої неврегульованості може призвести до складних наслідків, наприклад, коли можливість отримати інформовану згоду пацієнта відсутня, а життя рятувати необхідно. Водночас, за такий порятунок лікар може стати учасником довготривалих судових розглядів. Один з таких прикладів розглянемо в наступному розділі. 

“Інформована згода” у рішенні ЄСПЛ у справі Mayboroda v. Ukraine

13 квітня 2023 р. у Європейському суді з прав людини завершився 16-річний розгляд справи Mayboroda v. Ukraine. 

Суть справи.

У 2000 році заявниця звернулася до медичного закладу для надання допомоги та необхідного хірургічного втручання. Після проведення першої операції було з'ясовано, що у пацієнтки могла розвинутися післяопераційна внутрішня кровотеча, через це призначене друге хірургічне втручання. Для проведення другого втручання заявниця надала свою усну згоду. Проте під час процедури лікарі видалили ліву нирку заявниці, яка попередньо була діагностована як здорова. Про видалення нирки заявницю не повідомили, надана їй історія лікування не містила достовірної інформації про операцію. Про це вона дізналася з анонімного телефонного дзвінка (§§ 7-10). 

Позиція закладу.

В ході кримінального провадження лікар пояснив, що:

- друга операція була терміновою та необхідною для порятунку життя заявниці;

- необхідність видалення нирки під час операції стала очевидною лише у ході самої операції, коли пацієнтка була без свідомості;

- інші методи зупинки кровотечі виявилися марними;

- з етичної точки зору рішення не інформувати заявницю у післяопераційний період обґрунтуване метою сприяти одужанню заявниці;

- про присутність у лікарні будь-кого з родичів пацієнтки було невідомо (§ 16). 

Хід справи на національному рівні.

Слідство та спеціальні медичні комісії, створені для вивчення ситуації, не встановили порушень та засвідчили, що втручання (“не анонсоване” видалення нирки) виконано з життєво важливих міркувань за загальноприйнятою методикою. Хоча довідка про виписку з лікарні дійсно не містить повної інформації. Кримінальне провадження було закрите за відсутності складу злочину. У ході цивільного провадження заявниці присуджено 50 тисяч гривень відшкодування моральної шкоди за неналежне повідомлення про результати проведеної операції. 

Висновки ЄСПЛ.

ЄСПЛ розглянув скаргу заявниці за статтею 8 Конвенції – порушення права на повагу до свого приватного життя. Суд зазначив, що держави зобов’язані вжити необхідних заходів для того, щоб лікарі враховували можливі наслідки запланованої медичної процедури та заздалегідь інформували пацієнтів про ці наслідки з метою одержання належної інформованої згоди (§ 52). Якщо ж пацієнт належним чином заздалегідь не поінформований – держава потенційно може нести відповідальність за статтею 8 Конвенції. 

У цій справі Суд вказав, що через відсутність необхідного національного регулювання, вказівок, правил, професійних стандартів чи інших документів, виникають реальні проблеми в оцінці того, чи медична бригада могла передбачити можливість ускладнень під час операції, чи могло бути належне обговорення та попередження пацієнтки щодо можливих ризиків та  ускладнень під час операції. Також неможливо оцінити, чи існувала дійсна можливість проконсультуватися з родичами заявниці під час операції (§ 57). 

ЄСПЛ вважає, що:

- необхідно встановити стандартні вказівки і формалізовані процедури на національному та місцевому рівнях, які детально описують ключові елементи права на інформовану згоду, у тому числі ризики, які слід обговорити з пацієнтом;

- також необхідно визначити обсяг обов'язку лікарів-практиків зв'язуватися з родичами чи представниками пацієнтів. Це сприятиме виконанню позитивного обов'язку зі встановлення належної нормативно бази та забезпечення високих професійних стандартів у цій сфері (§ 57). 

Таким чином, ЄСПЛ встановив, що Україна не виконала свого позитивного обов’язку створити належну нормативну базу для захисту права заявника на інформовану згоду. Відповідно, мало місце порушення статті 8 Конвенції в частині порушення права заявниці на інформовану згоду (§§ 64, 65). 

Військові та інформована згода: точки перетину

В умовах воєнних дій під час евакуації поранених, першочергової допомоги в стабілізаційному пункті та медичного втручання у госпіталях формалізовані питання закономірно стають вторинними. Отримавши поранення, військовослужбовець не завжди може надати необхідну інформовану згоду, усвідомлювати усі обставини свого стану. Об'єктивні обставини також можуть виключати реальну можливість отримати згоду в рідних військовослужбовця чи його представників: немає зв’язку чи необхідних контактів, усі сили кинуті на допомогу пораненим тощо.

Конвенція допускає втручання у приватність лише згідно із законом. Натомість національне законодавство оперує загальними поняттями “наявність ознак загрози життю” та “невідкладні випадки”, що перекладає тягар визначення наявності та достатності підстав для втручання на лікаря. Відсутність визначених на законодавчому рівні чітких критеріїв для медичного втручання чи медичної допомоги без належної інформованої згоди пацієнта може створити умови для порушення прав людини. 

Наприклад, Конвенція Ов'єдо передбачає перевагу інтересів та благополуччя окремої людини над виключними інтересами суспільства або науки. На такому підході базується поширене у багатьох державах поняття “відмова від реанімації” – закріплена правова форма відмови пацієнта від проведення серцево-легеневої реанімації або розширеної підтримки серцевої діяльності в разі зупинки серця або дихання (англ. – DNR, Do not resuscitate)”. Проте національне законодавство такого поняття не передбачає.

Іншим прикладом може слугувати відмова від переливання крові з релігійних мотивів. ЄСПЛ у своїй практиці відзначає, що свобода погодитись чи відмовитись від конкретного методу лікування чи обрати альтернативний метод лікування має первинне значення для принципів самовизначення та особистої автономії (§ 136). Окрім релігійного аспекту, варто враховувати також і етнічний, адже до Сил оборони входять й іноземці.

З урахуванням вищезазначеного та з метою реалізації позитивного обов'язку держави - створити належну нормативну базу для реалізації та захисту прав на інформовану згоду рекомендується:

1. Передбачити на законодавчому рівні критерії, за яких згода на медичне втручання пацієнта та його законних представників не вимагається.

2. Імплементувати “презумпцію мовчазної згоди”, яка могла б бути особливо актуальна в умовах воєнних дій. Цей принцип закріплений у статті 9 Конвенції Ов’єдо передбачає: якщо на час втручання пацієнт неспроможний висловити свої побажання, враховуються побажання щодо медичного втручання, висловлені ним раніше. Такі побажання можливо фіксувати при прийомі на військову службу у формі надання письмової згоди, або ж відображати відповідну позицію шляхом проставлення спеціальної відмітки на ідентифікаційному жетоні військовослужбовця.

3. Військовослужбовцям письмово проінформувати командування військової частини та медичну службу про відсутність згоди на здійснення конкретних видів медичного втручання, наявні переконання та обмеження у можливому одержані медичної допомоги. Також важливо переконатися, що командування військової частини володіє у повному обсязі актуальними контактами членів родини, які можуть ухвалювати рішення за військовослужбовця у разі потреби.